8월 26일(수) 저녁 8시 30분 원격(ZOOM) 월례 수요포럼을 진행했다. 이번 달 주제는 “초고령 사회에서 지속 가능한 사회를 만들기 위한 시민 공제”로 임종한 인하대 명예교수가 발표를 했다.

 

임종한 교수는 1990년대 초 전문의 취득 후 민중의원부터 시작해서 의료생활협동조합(현 의료복지사회적협동조합) 활동을 30년 이상 해오고 있다. 현재 한국의료복지사회적협동조합연합회 회장이고, 사회연대경제 상임대표이다.

 

이번 수요포럼은 통합돌봄을 제대로 실행하기 위한 재정에 관한 것으로 건강의료보험과 민간보험(실손)을 알아보고 문제점에 대한 대안으로 임 교수가 제안하는 제2의 공적 보험의 성격을 가지는 ‘시민 공제회’에 대해서 함께 생각해 보는 자리로 마련했다.

 

보건복지부에서 정의한 통합돌봄은 “노인과 장애인이 살던 집과 지역사회에서 계속 생활할 수 있도록 의료·요양·생활지원 서비스를 하나로 묶어 제공하는 체계”이고, 통합돌봄 대상자는 “노쇠·장애·질병 등으로 일상생활 유지에 어려움이 있어 복합적 지원이 필요한 노인, 장애인 및 지자체장이 필요성을 인정한 사람들”이다.

 

우리나라는 건강 돌봄 재정으로 공적 보험 국민건강보험공단에서 운영하는 건강보험, 노인장기요양보험과 민간 보험(실손)으로 2층 구조로 돼 있다.

 

2층 구조로 된 이유에 대해서 임 교수는 “공적 건강보험 보장성이 65%로 OECD에도 크게 미치지 못하고, 필수 급여 외에 비급여, 본인 부담금들이 가계에 큰 부담을 주는 보장성이 떨어지는 구조로 국민 80%가 영리보험사에 의해 운영되는 실손에 가입하고 있는 상태”라고 분석했다.

이어 “실손 보험료가 4인 1가구로 월평균 약 33만 원으로 공적 건강보험료를 상회하는 기형적인 구조”라고 말했다.

 

건강보험과 실손의 불평등한 구조

 

임 교수는 “고위험·저소득층, 만성질환·장기 요양 환자, 재난적 비급여 환자들에게 건강보험도 보장을 해주지 못하고, 실손은 핵심 동기가 이익 극대화이기 때문에 위험을 회피하고자 저위험군을 중심으로 가입이 이루어지면서, 국민 20%가 실손에 가입하지 못하고 있다. 여기에 해당하는 사람들이 70세 이상, 여러 병력이 있는 경우, 리스크가 많은 경우이다. 이런 고위험군들의 가입 자체를 회피하는 굉장히 불평등한 구조”라고 분석했다.

 

그는 장기요양보험을 예를 들어 본인 부담금의 가중성에 의한 통합돌봄 서비스를 받지 못하는 사례를 말했다. 특히 건강보험의 적용을 받지 못하는 간병비의 적극적인 대책이 마련돼야 한다면서, 가정에서 돌봄을 받을 수 있도록 공제 보험 속에 포함돼야 한다고 강조했다.

 

“방문 의료, 방문 간호를 할 때 본인 부담금이 30%(의사가 한번 왕진할 때 3만 8천 원, 거의 4만 원) 이고, 건강보험의 적용을 받지 못하는 간병비(입주 간병 월 5백만 원~6백만 원) 등이 일반 서민들의 부담이 커서 집에서 필요한 서비스를 받지 못하게 하는 중요한 걸림돌”이라고 설명했다.

 

이어 저위험군 중심의 실손 가입으로 인한 “과잉 진료 유발, 도덕적 해이 유발(어차피 실손에서 나올 돈), 입원 일수 및 외래 방문 빈도 급증, 의료쇼핑 유도 등으로 인해 건강보험에 치명적인 부담을 초래한다”고 하면서 “건강보험의 재정 누수가 연간 약 11조 원 정도 된다”고 말했다.

 

현재 우리나라에서 통합돌봄 수요자는 거동이 불편한 노인들, 신체 장애인, 정신질환 장애인, 만성질환자, 치매 노인 등 다 포함해서 약 585만 명 정도가 된다. 전 국민의 10%다.

 

임 교수는 이 통합돌봄 수요자 중에서 “약 585만 명에 대해, 국가가 의료비를 지급하는 의료 급여 부분이 약 12% 정도이고, 실손 가입한 비율이 약 28% 정도 추정된다”라고 하면서, “돌봄 수요가 발생했을 때 재정적으로 뒷받침되지 못하는 층이 약 370만 명 정도이고, 이 중 약 94만 명이 실손보험 가입률이 떨어지는 농촌에 있는 그룹”이라고 밝혔다.

 

그러면서 이런 상황인데도 “정부는 통합돌봄 예산에 읍·면·동에 사회복지사를 배치하는 인력 부분하고, 회의비 정도 책정해 놓고 있는 것으로 통합돌봄에 관한 재정에 대한 고려”가 없다고 하면서 “지자체도 보건복지부도 돌봄 사각지대에 놓여 있는 사람들에 대한 이해도가 매우 낮은 것 같다”고 말했다.

 

그는 “이 370만 명 정도가 건강보험과 관련해서 제대로 보장을 받지 못하는 상태에서 통합돌봄 서비스도 받지 못하고, 치료비가 굉장히 과중해서 제대로 치료받지 못하는 층”이라고 말했다.

 

시민 공제의 역할과 중요성

 

통합돌봄을 제대로 시행하기 위해서 임 교수는 “지역에서 사람 중심의 연대 원칙과 민주적인 거버넌스를 중심으로 하는 비영리 ‘시민공제회’를 만들어 고위험 집단과 저소득층을 다 포괄할 수 있고, 예방과 커뮤니티 케어 돌봄을 강화하는 방식”이 필요하다고 했다. 또 “공제 보험을 공적 건강보험과 결합하여 보장성을 90%로 올려서 370만 명이 돌봄 서비스를 받을 수 있는 의료 돌봄 안전망에 포함되도록 해야 한다”고 강조했다.

 

즉, 현재의 2층 구조(공적 건강보험과 노인장기요양보험, 민간보험인 실손보험)를 공제 보험을 추가한 3층 구조로 만들자는 것이다.

 

유럽에서 공제 상품이 갈수록 증가한다고 한다. 그는 “영리보험사는 고위험군에 대한 사회적 약자는 돌보지 않고 이윤은 많이 가져가고 실제로 필요한 서비스는 하지 않는데 비해, 비영리 공제 상품은 이윤을 내지만 배당이 없다. 주식도 없다. 자율적 가입과 민주적인 거버넌스, 정부와 자본으로부터 독립돼 있어 민주적인 자치 운영이 가능하고, 이익은 실제로 행정에 필요한 최소한의 비용만을 남기고 나머지는 의료서비스나 돌봄서비스를 제공하고, 그래도 돈이 남으면 보험료를 내리는 역할을 하여 의료 접근성을 높이는데 큰 기여를 한다. 그리고 사회보험 서비스나 국가 보건 서비스를 보완하는 역할을 하면서 전체의 공공성을 높이고 통합돌봄 서비스를 제공하는 것을 가능하게 하는 밑거름을 만들고 있다”고 평가했다.

 

또 영리보험과 공제보험의 차이에 대해서 “공제는 연대의 원칙에 따라서 부유한 사람과 가난한 사람들이 차이를 두고 보험료를 내는데, 쓸 때는 아픈 사람들이 혜택을 많이 받는 필요한 사람들이 많이 가져가는 구조다. 그리고 영리보험은 보험료를 많이 낸 사람이 혜택을 많이 가져가는 구조이고 위험도에 대한 방식으로 재원을 조달하는 것이다”라고 설명했다.

 

유럽의 공제 역사를 보면 19세기 길드는 상호보조 형태이고, 제2차 세계대전을 거치면서 국가의 공적 보험과 공제 보험이 서로 역할을 분담했다. 그리고 현재는 돌봄에 대한 부담이 커져서 국가의 힘만으로는 보장성을 담보하기가 어려워서 시민사회와 국가가 연합해서 공동의 협력 방안을 모색해서 나온 것이 공제 보험이라고 할 수 있다.

 

시민사회와 지자체의 협력을 통한 시민공제의 정착 방안

 

임 교수는 “우리나라도 공적 건강보험 보장성을 강화하고, 건강 취약 그룹에 대한 돌봄 건강 서비스를 강화하기 위해서는 건강보험과 공제 보험이 역할을 나눠서 이원화했으면 좋겠다”고 하면서 “국가 건강보험 역할은 필수 의료를 담당하고, 공제 보험은 필수 의료에서 해주지 못하는 장기 요양이라든가 만성질환 관리나 통합돌봄이라든가 본인 부담금을 낮추는 등 건강보험의 보완적 역할을 했으면 한다”고 의견을 말했다.

 

그는 “현재 공적 건강보험 보장성이 65%인데, 정부가 돈을 더 내서 건강보험 재정을 확대하는 것을 기대하기가 어려운 상태다. 올해 1분기 적자 부분이 약 4조 원이다. 2분기도 마찬가지일 거다. 지금 보장성이 떨어지는 상태에서도 적자가 4조 원이 난 상태이기 때문에 점점 적자가 눈덩이처럼 커질 거다. 정부가 보장성을 강화하고 돈을 더 늘릴 수 있는 여력이 있는 것도 아니고, 보장성을 강화할 수 있는 여력이 없는 상태에서 적자가 늘어난 상태이기 때문에 이대로 가다가는 2040년 정도가 되면 우리나라의 65세 이상이 약 35% 정도 올라가는데 그러면 건강보험의 적자가 1,000조 원 이상이 되게 된다. 그래서 국가가 보장성을 강화해서 혜택을 높여 주는 것은 불가능하다”고 판단했다.

 

그래서 대안으로 “시민들이 나서서 지자체하고 협력해서 구조를 만들어야 한다고, ‘시민공제회’의 필요성”을 말했다. 그리고 “지자체나 정부는 보험료를 내지 못하는 사람들에 대해서 책임을 져야 한다”고 강조했다.

 

그는 이렇게 하기 위해서는 “우리나라 공제법을 고쳐야 되고, 지금 개별법으로 허용돼 있는 70~90개 정도의 공제 조합을 전체적으로 묶고 또 체계화해서 공제 기본법을 마련해야 하고, 협동조합 기본법에 있어서 공제가 가능할 수 있도록 법 개정이 이루어져야 한다”라고 말했다.

 

이어서 “독일과 일본의 장기요양보험처럼 보험방식+조세지원의 혼합된 구조를 참고하여 취약 계층의 공제 보험료를 국고·지방비로 지원하는 법적 근거를 마련해야 한다”고 강조했다.

 

마지막으로 지역에서 통합돌봄을 생각하고 있는 그룹이 있으면 지자체와 시민단체, 사회연대경제와 협력해서 구체적으로 시범 사업을 펼쳐서 본인 부담금을 10% 이하로 떨어뜨릴 수 있는 구조를 만들었으면 좋겠다고 피력했다.

 

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